静岡県公安委員会指定
静岡県はいなん自動車学校
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お名前(名)
フリガナ(姓)
フリガナ(名)
メールアドレス
性別
生年月日
例)2000-01-02
郵便番号
例) 123-4567
都道府県
例)静岡県
市区町村・番地
例)静岡市駿河区○○町○○番地
アパート名等
例)レオパレス ○○ 号
アパート等でない場合は、なしと記入してください。
電話番号
例) 03-1234-5678
希望車種
現在お持ちの免許
仮免許有効期限
※仮免許がある場合はご記入ください。
希望入校日
例)2015-01-02
希望宿泊施設
お申し込み人数
※ お友達と一緒にお申込みの方はお友達の名前を下のお問い合わせ欄にご記入ください。
紹介者氏名
※ 紹介者がいない方は、「なし」。紹介者がいる方は、紹介者の「お名前」を入力してください。
お問い合わせ、ご質問など
※お友達の名前・キャンペーン・過去に交通違反等ありましたら合わせてご記入ください。

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株式会社榛南自動車学校

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株式会社榛南自動車学校 植田 典弘 0548-22-0272

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   ・入校手続きの準備やご案内のため

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